Неврологический статус.
В практике ветеринарного врача достаточно часто встречаются пациенты с неврологическими расстройствами . Во время неврологического осмотра врачу необходимо определить наличие неврологического дефицита, локализовать область поражения, определить серьезность поражения , контролировать изменение статуса в динамике, определить имеет ли комплекс симптомов единую причину или процесс мультифокальный.
Неврологический осмотр состоит из последовательного системного осмотра сенсорных и моторных проявлений в ответ на искусственно вызванные возбуждения животного. Является продолжением общего физикального осмотра и должен быть выполнен только после сбора анамнеза.
Цель неврологического осмотра – определить наличие неврологического расстройства и места локализации.
Неврологический осмотр необходимо проводить без отвлекающих факторов . Перед проведение осмотра пациенту не применяют седативные , наркотические средства. Очень важно, чтобы животное было спокойное и расслабленное.
Первым шагом в локализации повреждений является определение уровня нарушений на протяжении продольной плоскости осевой части ЦНС (головной мозг, спинной мозг, периферическая нервная система, мышцы ).
Второй шаг заключается в дальнейшей локализации повреждений, по конкретным анатомическим областям и проводится следующим образом:
- Мозг – кора больших полушарий, мозжечок, базальный ганглий , ствол мозга, зрительная система, вестибулярная система.
- Спинной мозг – краниальный шейный сегмент (С1-С5), шейное утолщение (С6-Т2), грудопоясничный сегмент (Т3-L3), пояснично-крестцовый сегмент (L4-Cd5).
- Периферические нервы – собственно периферические нервы, дорсальные корешки, вентральные корешки, нервно – мышечная передача .
Третий шаг - определение локализации повреждения в поперечном сечении соответствующего участка продольной плоскости .(например, левая и правая сторона шейного отдела спинного мозга)
Проведение неврологического осмотра проводится в следующем порядке:
- Общее обследование
- Пальпация
- Постуральные реакции
- Спинальные рефлексы
- Краниальные нервы
- Чувствительность.
1 .Общее обследование
Необходимо животному предоставить свободу движения, чтобы оценить взаимодействие с окружающей средой. Сознание является производным работы полушарий и ствола мозга. Сенсорные сигналы поступают в мозг с периферических участков тела, например свет или звук проводятся ретикулярную формацию. Сознание обеспечено диффузной передачей импульсов из ретикулярной формации на кору больших полушарий . Общая причина снижения уровня сознания - прерывание передачи между ретикулярной формацией и большими полушариями.
Ментальный статус может быть описан как:
- Ясное, живое сознание (норма)
- Чувствительность притуплена (оглушенность): пациент находится в сознании, но не активен, не реагирует на окружающее, имеет тенденцию ко сну, если его не беспокоить. Когда данная степень расстройств связана с первичным поражением мозга, она обычно указывает на диффузные поражения коры головного мозга.
- Ступор: пациент, если его не беспокоить сонный, не реагирует на раздражающие факторы, такие как шум, но реагирует на применение болевых раздражителей. Обычно ступор связан с диффузными мозговыми расстройствами, или компрессией ствола мозга, которые вызывают частичное прерывание передачи импульсов между стволом импульсов и большим мозгом.
- Коматозное состояние: состояние отсутствия сознания. Невозможно получение ответных реакций даже при нанесении болевого раздражения, хотя простые рефлексы могут оставаться интактными. Например, пощипывание конечности может вызвать сгибание конечности, но не вызовет пробуждения. Кома указывает на полное прерывание передачи импульсов между ретикулярной формацией и головным мозгом. Частыми причинами являются острые травмы головы с кровоизлияниями в ствол мозга.
2.Пальпация
- Осмотр и осторожная пальпация скелетно – мышечной системы и наружных покровов
- Сравнение симметричности исследуемой области с противоположной стороной.
Интерпретация:
1.Обратить внимание на стирание когтей, объемные образования, искажение нормального контура, наличие крепитации или патологической подвижности.
2. Оценить размер, тонус и напряженность мускулатуры. Утрата напряжения мышц или атрофия обычно связана с заболеванием периферических нервов. Повышение тонуса разгибателей частая находка при заболевании периферических нервов. Повышение тонуса разгибателей частая находка при заболеваниях головного и спинного мозга. Оценка тонуса мускулатуры проводится путем пассивного натяжения расслабленных мышц. Мышцы резко расслабляются при удерживании, поэтому точная оценка тонуса мускулатуры достаточно сложна. Определение тонуса уретры и ануса производится достаточно легко, и подразумевает осмотр перианальной области и мануальное сжатие мочевого пузыря.
3. Постуральные реакции – комплекс ответных реакций, позволяющих животному поддерживать нормальное положение тела в пространстве и приводить конечности в надлежащее состояние при перенесении на них веса тела.
Состоит из 2 фаз:
-Первая фаза переводит конечность в исходное положение и зависит от сенсорно-моторной коры позволяющей распознавать неправильное размещение конечности и инициировать правильное движение.
- Вторая фаза - это перенесение веса, и она зависит от антигравитационных механизмов расположенных в стволе головного мозга и в спинном мозге. Эти фазы вовлекают все уровни нервной системы.
Наблюдение за свободным движением животного, затем перемещая животное в различных положениях, наблюдение за его способностью восстановить исходную позу.
Интерпретация:
- Голова. Выяснить наличие наклона головы. Постоянный наклон головы часто может быть связан с расстройством вестибулярной системы
- Положение тела в пространстве. Ненормальное положение тела может быть связано с врожденными или приобретенными повреждениями спинного мозга
- Конечности: Абнормальное положение заключается в ненадлежащем размещение конечностей, и уменьшении или увеличении тонуса разгибателей. Неправильное размещение конечностей (проприоцептивный дефицит) может возникнуть в результате повреждения на любом уровне осевой части центральной нервной системы. Снижение тонуса конечностей обычно возникает в следствие поражений периферических нервов. Повышение тонуса является признаком заболевания спинного или головного мозга.
Походка
Требуется ровная, не скользящая поверхность. Животное наблюдают со стороны, обеспечивая движение по направлению к исследователю или от него. Также проводят животное по окружности небольшого диаметра сначала в одну сторону, а затем в противоположную.
Неврологическое формирование походки и положение тела в пространстве весьма сложные акты и протекают с участием головного и спинного мозга, а также периферических нервов.
Интерпретация:
1.Проприоцепция (позиционная чувствительность) это способность распознавать расположение тела в пространстве к остальным участкам тела. К дефициту следует относить спотыкание или нарушение постановки стоп. Утрата проприоцептивного позиционирования может быть вызвана повреждением на любом уровне осевой части центральной нервной системы.
2. Парез- дефицит произвольного движения. Может проявляться, как монопарез (одна конечность), парапарез (обе тазовых или грудных конечности), тетрапарез (все четыре конечности)или гемипарез(грудная и тазовые конечности правой или левой половины тела). Возникает в следствие нарушения произвольной моторной передачи, которая начинается в коре головного мозга и распространяется через ствол и спинной мозг к периферическим нервам.
3. Кружение. Вращение по окружности малого диаметра обычно возникает при локализации поражения в каудальной части мозга. Направление вращения обычно происходит в сторону повреждения. Наклон головы в сочетании с кружением обычно указывает на вовлечение вестибулярной системы.
4. Атаксия – отсутствие координации без пареза, спастических поражений или непроизвольных движений. Движения конечностей раскоординированны, конечности могут перекрещиваться или животное ставит их на слишком большом расстоянии друг от друга. Атаксия может возникать в результате повреждения на любом участке осевой части центральной нервной систем, но обычно при вовлечении в патологический процесс мозжечка , вестибулярной системы или спинного мозга.
5. Дизметрия – характеризуется движениями с избыточной (гипертермией) или недостаточной (гипотермия)
Амплитудой. Чрезмерно высокое поднимание конечностей наиболее частый симптом обычно вызван поражением мозжечка.
Проприоцептивные реакции позиционирования
Поза «тачки» Замедление попытки движения может быть признаком повреждений шейного отдела спинного мозга, ствола мозга или коры больших полушарий. Несоразмерные движения (дизметрия) могут указывать на расстройства шейного отдела спинного мозга, нижнего участка ствола мозга или мозжечка
Прыжковые реакции Выявление ассиметрии может помочь определить наличие латерализации повреждений
Постуральная опорная реакция разгибателей
Реакции полустояния и полухождения
Реакции размещения – вначале проводят без визуальной поддержки (тактильное размещение), а затем, позволяя животному видеть поверхность для размещения конечности (визуальное размещение).
Нормальным ответом является немедленное размещение пясти на поверхности стола в таком положении, которое поможет поддерживать вес.
Повреждения какого-либо участка проводящих путей может быть причиной дефицита реакций размещения. Нормальные реакции тактильного размещения при отсутствии реакции визуального размещения указывают на повреждение зрительной системы. Нормальные реакции визуального размещения при отсутствии нормальной реакции тактильного размещения указывает на повреждение сенсорных путей. Повреждения кортикальной области вызывают дефицит реакций на конечностях противоположной стороны. Повреждения лежащие ниже среднего мозга обычно вызывают ипсилатеральный дефицит.
Реакции «выправления» - исследуют на боку -«выправление», только головы без поднятия спины может указывать на заболевания спинного мозга
Сегментарные/ Спинальные рефлексы
Исследование спинальных рефлексов – проверка целостности сенсорных и моторных компонентов рефлекторной дуги и влияния нисходящих моторных путей на рефлекс.
Рефлекс квадрицепса (коленный, пателлярный рефлекс) -Двусторонняя утрата -сегментарное повреждение спинного мозга влияющее на моторный нейрон обеих конечностей на уровне L4-L6 сегментов спинного мозга у собак
Рефлекс трицепса Иннервация осуществляется лучевым нервом берущим начало в C7-TI сегменте спинного мозга у собак
Рефлексы отдергивания -является спинальным и не требует, какой либо активации головного мозга рефлекс тазовых конечностей вовлекает главным образом L6-SI сегменты спинного мозга и седалищный нерв
Отсутствие или угнетение рефлекса указывает на повреждения этих сегментов или нервов. Одностороннее отсутствие рефлекса - результат повреждений периферического нерва,
Двустороннее отсутствие или угнетение рефлекса чаще может быть результатом повреждений спинного мозга или cauda equinа.
Нормальный рефлекс указывает на функциональность соответствующих сегментов и нервов. Усиленное сгибание обычно соответствует хроническому повреждению краниальнееL6.
Мышцы сгибатели грудных конечностей иннервируются подмышечным, кожномышечным, срединным и локтевым нервами, и отчасти лучевым нервом. Эти нервы берут начало C6-T1 сегментах спинного мозга, у некоторых животных иногда включая небольшую часть C5 иT2 . Угнетение рефлексов указывает на повреждение этих сегментов спинного мозга или периферических нервов. Усиление рефлексов указывает на повреждение краниальнееC6.
Перианальный (анальный рефлекс) индикатор функциональной целостности крестцовых сегментов спинного мозга и крестцовых нервных корешков. Оценка этого рефлекса особенно важна у животных с дисфункцией мочевого пузыря. Отсутствие или угнетение рефлекса указывает на повреждение спинного мозга в области крестца или на расстройство срамного нерва.
Черепно-мозговые нервы Зрительный нерв
Зрительный нерв является чувствительным проводящим путем для зрения и зрачкового рефлекса (реакции зрачка на свет).
Зрительный нерв исследуют, как минимум, в трех больших тестах:
a. Рефлекс угрозы. Исследователь учитывает ответ на угрозу совершая угрожающий жест рукой в отношении сначала одного, а затем другого глаза. При этом необходима осторожность во избежание соприкосновения с чувствительными волосками век и создания сопутствующего движения воздуха. Нормальным ответом является моргание и иногда движение головы в противоположную сторону.
b. Реакция визуального размещения
c. Офтальмоскопия
Размер и фотореакция зрачка. (Зрительный нерв и Глазодвигательный нерв)
Глазодвигательный нерв, содержит парасимпатические моторные волокна для сужения зрачка. Это также моторный путь для некоторых наружных мышц глаза и для мускула поднимателя верхнего века.
Обращают внимание на размер и симметричность зрачков. Оба зрачка должны сокращаться симметрично, когда свет направлен в один из глаз
Билатеральное, значительное расширение зрачка может возникнуть вследствие избыточного симпатического влияния (например, страх, волнение), либо нарушения парасимпатической иннервации
Унилатеральное поражение среднего мозга или глазодвигательного нерва могут послужить причиной расширения и отсутствия ответа зрачка на стороне повреждения (это способ дифференцировать болезни зрительного нерва, потому что газ будет видеть нормально)
Двустороннее сужение зрачка может развиться вследствие избыточного парасимпатического влияния (например, при отравлении органическими фосфатами)
Унилатеральное сужение зрачка может быть следствием повреждений симпатической иннервации зрачка (например при синдроме Горнера). Опущение века (птоз) может означать наличие пареза мускула поднимателя века.
Экстраокулярное позиционирование и движения черепно-мозговые нервы
Двигая голову из стороны в сторону, и вверх–вниз, выявляют наличие вестибулярного нистагма –при движении головы в норме можно наблюдать физиологический нистагм.
Глаза должны двигаться координировано по отношению друг к другу (конъюгированное движение глазных яблок.
Повреждения глазодвигательного нерва причина фиксированного латерального расхождения (страбизма) глазных яблок, невозможности медиального движения глаз, птоза и расширения зрачка на стороне ипсилатеральной повреждению.
Повреждения блокового нерва являются причиной поворота глазного яблока, которое наиболее ярко проявляется у кошек (поскольку у них вертикальный зрачок).
Повреждения отводящего нерва причина утраты бокового зрения, возникновения медиального страбизма и невозможности сомкнуть веки.
Тройничный нерв
Тройничный нерв является моторным путем для жевательных мышц и сенсорным путем для лицевой мускулатуры (веки, ушные раковины, роговица, ротовая полость и слизистая внутренних носовых ходов).
Моторную функцию оценивают, исключая атрофию жевательных мышц и учитывая тонус челюстей
Сенсорные функции исследуют, учитывая чувствительность на голове, слизистых ротовой и носовой полостей и роговицы.
Моторной ветвью черепно-мозговых нервов является нижнечелюстной нерв, который иннервирует массетер, височную, клювовидную двубрюшную, крыловидную и миелогиоидную мышцы.
Двусторонний паралич вызывает «отвисание челюсти».
Односторонний паралич является причиной снижения тонуса челюстей. Можно обнаружить атрофию височной мышцы или массетера
Сенсорную функцию можно определить обследованием функции лицевого нерва, ответ отводящего нерва можно получить стимуляцией лицевой мускулатуры и роговицы соответственно
Лицевой нерв
Лицевой нерв является двигательным путем для мимической мускулатуры лица, сенсорным путем для вкусовых рецепторов неба и двух третей ростральной части языка, а также иннервирует большинство экзокринных желез головы (слезные, слюнные), за исключением околоушной и скуловой слюнных желез.
Обращают внимание на симметричность лицевой мускулатуры. Отмечают подвижность ушных раковин, способность к морганию и т.д. Отмечают слезную секрецию.
Асимметрию лицевой мускулатуры обычно наблюдают при параличах ( могут отвисать губы, веки, ушная раковина), в сочетании с отсутствием моргания и ответа на исследование вкуса
Вестибулокохлеарный (преддверно-улитковый нерв)
Состоит из двух частей: кохлеарная часть опосредует слух, а вестибулярная часть проводит информацию об ориентации головы, в соответствии с гравитацией (равновесие, баланс).
Слух: Наблюдают поведенческий ответ на звук
Вестибулярные функции: (частично оценивали при исследовании походки и положения тела в пространстве)
Выявляют поворот головы, страбизм, атаксию и нистагм.
Односторонние заболевания вестибулярного нерва могут вызывать поворот головы, кружение, позиционный страбизм, спонтанный нистагм и утрату слуха
Глотание - Глоссо-фаринтеальный (языко-глоточный) нерв и блуждающий нерв
Глотательный рефлекс вызывают аккуратным сжатием наружной подъязычной области.
Рвотный рефлекс (гаг-рефлекс) вызывают введением пальца в каудальную часть глотки. Обследуют гортань и глотку на предмет симметрии (проводят под седацией барбитуратами).
Ядра обоих нервов расположены в каудальной части продолговатого мозга
Глоссо-фарингеальный нерв является моторным путем для мышц глотки, блуждающий нерв является моторным путем и для глотки, и для гортани
Блуждающий нерв является сенсорным путем для каудальных отделов глотки и гортани.
Подъязычный нерв
Является моторным путем для мышц языка.
Намочить нос животного и наблюдать его способность вытянуть язык для облизывания. Оценить степень напряжения мускулатуры языка, выявить наличие атрофии.
Чувствительность
Наблюдение за чувствительностью обычно ограничивается исследованием проприоцепции (позиционная чувствительность) и ноцицепции (восприятие боли)
В спинном мозге утрата функций развивается в следующей последовательности:
1. потеря проприоцепции
2. потеря функции произвольного движения
3. потеря поверхностной болевой чувствительности
4. потеря глубокой болевой чувствительности
Потеря глубокой болевой чувствительности указывает на тяжелые повреждения спинного мозга и следовательно, на плохой прогноз.
Таким образом, животное, с компрессией спинного мозга утратившее проприоцепцию и способность к произвольным движениям (паралич), но не утратившее поверхностную и глубокую болевую чувствительность имеет менее тяжелые повреждения спинного мозга, чем животное утратившее функции описанные во всех четырех пунктах.
Статью подготовила Ведущий ветеринарный врач КГО Нестерова Н.А
