Алгоритм реанимационных мероприятий.
Показанием к проведению реанимационных мероприятий является состояние клинической смерти. Среди основных причин клинической смерти, требующих проведения реанимации ведущими являются: внезапная остановка кровообращения, обсурация дыхательных путей, гиповентиляция, апноэ, кровопотеря и повреждение мозга. Клиническая смерть — это период между жизнью и смертью, когда нет видимых признаков жизни, но еще продолжаются жизненные процессы, дающие возможность оживления организма. Длительность этого периода при обычной температуре тела составляет 5 – 6 минут, после чего развиваются необратимые изменения в тканях организма.
Признаками клинической смерти являются:
1. Остановка кровообращения (отсутствие пульсации на бедренной артерии) ;
2. Отсутствие самостоятельного дыхания (нет экскурсий грудной клетки) ;
3. Отсутствие сознания;
4. Широкие зрачки;
5. Арефлексия (нет корнеального рефлекса и реакции зрачков на свет):
6. Вид трупа (бледность или цианоз слизистых).
При проведении реанимации выделяется 3 стадии и 9 этапов. Символичная аббревиатура реанимационных мероприятий – первые буквы английского алфавита – подчеркивает принципиальную важность методичного и последовательного выполнения всех этапов.
Стадия I — элементарное поддержание жизни. Состоит из трех этапов:
A (airway open) — восстановление проходимости дыхательных путей;
В (breath for victim) — экстренная искусственная вентиляция легких и оксигенация;
С (circulation his blood) — поддержание кровообращения.
Стадия II — дальнейшее поддержание жизни. Заключается в восстановлении самостоятельного кровообращения, нормализации и стабилизации показателей кровообращения и дыхания. Стадия II включает в себя три этапа:
D (drug) — медикаментозные средства и инфузионная терапия;
Е (ECG) — электрокардиоскопия и кардиография;
F (fibrillation) — дефибрилляция.
Стадия III — длительное поддержание жизни в постреанимационном периоде. Заключается в послереанимационной интенсивной терапии и включает этапы:
G (gauging) — оценка состояния;
Н (human mentation) восстановление сознания;
I — коррекция недостаточности функций органов.
Минимально необходимое оборудование и расходные материалы для СЛР и оказания неотложной помощи:
1. Кардиомонитор (ЭКГ и пульсоксиметрия);
2. Ларингоскоп;
3. Адреналин, в т.ч. разведенный 1:10 в шприце 10 мл и 2 мл;
4. Атропин, в т.ч. разведенный 1:10 в шприце 10 мл;
5. Лидокаин, в т.ч. разведенный 1% в шприце 10 мл;
6. Эндотрахеальные трубки всех размеров от 2,0 до 10,0;
7. Мешки Амбу разных размеров с возможностью подключения 100% кислорода;
8. Источник 100% кислорода ;
9. Глюконат и/или хлорид кальция; Амиодарон; Магния сульфат; Налоксон, Флумазенил, Атипамезол; Натрия бикарбонат; Калия хлорид;
10. Кристаллоидные растворы, включая натрия хлорид 0,9% и сбалансированные растворы (Йоностерил, Стерофундин и т.д.);
11. Электропроводный гель;
12. Машинка для бритья, внутривенные катетеры, пластырь, пробирки для анализов крови;
13. Шприцы всех размеров, капельные системы;
14. Памятки по СЛР на стене; бланки дебрифинга;
Рекомендованное оборудование и расходные материалы: (помимо минимально необходимого)
1. Низкий стол с возможностью доступа с 3-4 сторон;
2. Капнограф;
3. Глюкометр, анализатор электролитного и газового состава крови;
4. Шприцевой насос.
5. Аппарат ИВЛ;
6. Грелка (водяная, электрическая, воздушная);
7. Запас препаратов крови (цельная кровь или эритроцитарная масса, плазма);
8. Манжеточный манометр;
9. Набор для торактомии (ножницы, скальпель, ранорасширитель, салфетки);
10. Метроном с частотой ударов 120 в минуту;
11. Таймер на 2 минуты;
12. Стетоскоп ;
13. Набор для установки внутрикостного доступа; Набор для установки торакальных дренажей; Хирургический и плевральный отсос;
14. Центральные венозные катетеры;
15. Видеонаблюдение и запись звука;
Для максимальной эффективности процесса реанимации необходимо четкое распределение действий каждого участника реанимационной бригады, а так же соблюдение алгоритма.
Минимальный состав реанимационный бригады состоит из трех или четырех человек – руководящего врача и двух-трех помощников. На первом этапе двумя реаниматологами осуществляется проходимость дыхательных путей и ИВЛ 100% О2, а также оценка пульсовой волны и проведение непрямого массажа сердца.
Для животных с массой тела менее 15 кг массаж сердца проводится в положении на боку, путем сжатия грудной клетки над сердцем либо с двух сторон сердца (у пациентов менее 3 кг), до 150 р/мин.
Животных массой более 15 кг кладут на правый бок и сдавливают грудную клетку посередине на уровне 7-го межреберья, до 100 р/мин. Смена рук через каждые 2 минуты. Критерием эффективности непрямого массажа является пульсовая волна на бедренной артерии.
Третий реаниматолог осуществляет ЭКГ мониторинг, и в зависимости от результатов обеспечивает венозный доступ либо проводит дефибрилляцию. Каждые 1–2 мин рекомендовано прекращать непрямой массаж на короткое время для оценки ЭКГ. Эффективность прямого массажа сердца будет низкой при гиповолемии, тампонаде, пневмо- и гидротораксе, диафрагмальной грыже, деформации грудной клетки, а также тяжелой гипотермии.
Атропин дозировка 0,02 – 0.04 мг/кг. Пути введения – все. В трахею вводят дозу в 2 раза больше.
Адреналин дозировка 0,01- 0,1 (0,2) мг/кг Обычно ставят в разведении 1:10 или 1:100. Пути введения все. В трахею вводят дозу в 3-5 раз больше . Повторять каждые 3-5 минут. Всегда начинают с минимальной дозы. В высоких дозах после 10 минут реанимации.
Не следует вводить никакие препараты внутрисердечно!
Внутрисердечные инъекции опасны и могут привести к разрыву коронарной артерии или препарат может быть введен в миокард, что приведет к его повышенной раздражительности и сделает его нечувствительным к дальнейшей терапии.
Прямой массаж сердца
- Показания для немедленного открытого массажа сердца:
- Плевральный выпот
-Пневмоторакс
-Переломы ребер или грудины
-Перекардиальный выпот
-Диафрагмальная грыжа
-Ожирение
-Более 5 минут прошло с начала реанимационных мероприятий.
Для проведения прямого массажа сердца пациента кладут в правое латеральное положение. Выстригают (или выбривают) широкую полосу от пятого до седьмого межреберья слева, затем обрабатывают антисептическим раствором. Делают разрез скальпелем кожи и межреберных мышц, стараясь не повредить сосуды, глубина разреза не должна достигать плевры. Плевру разрывают пальцами и продолжают разрез ножницами. Прокол плевры необходимо проводить в перерыве между искусственными вдуваниями воздуха, чтобы не повредить легкие.
После визуализации сердца его освобождают от перикарда, стараясь не повредить диафрагмальный нерв и вагус. Сердце аккуратно берут в руку и аккуратно сдавливают, стараясь не нарушать его ось и не перекручивая его.
Между двумя сжатиями необходимо дождаться, чтобы камеры сердца наполнились кровью. Если камеры сердца наполняются медленно, необходимо вводить жидкость внутривенно или непосредственно в правое предсердие. Во время прямого массажа сердца можно осторожно пережать нисходящую аорту, для того чтобы кровь поступала только в сердце и головной мозг.
Постреанимационный период
В постреанимационный период особое внимание обращают на повреждения, обусловленные гипоксией и реперфузией.
Самым опасным периодом являются первые 4 часа после реанимации, так как в этот промежуток времени остановка сердца и дыхания может повториться.
Следует медикаментозно корректировать повреждения головного мозга и сердца.
В постреанимационный период миокард склонен к дизритмиям, поэтому стоит вести мониторинг для коррекции этих патологий.
Обязательно нужно отслеживать фильтрацию мочи. Минимальная фильтрация – 1-2 мл/кг/час, нарушение фильтрации корректируют допамином (3-5 мкг/кг/мин, в/в).
Дальнейшее поддержание жизни
Дальнейшее поддержание жизни заключается в восстановлении самостоятельного кровообращения, нормализации и стабилизации показателей кровообращения и дыхания. На этой стадии реанимационных мероприятий должны быть подключены ЭКГ, пульсоксиметр и капнограф. Следует начать применение лекарственных препаратов и внутривенное введение жидкостей (в некоторых случаях). Большая часть лекарственных препаратов, используемых в реанимации, вводится непосредственно в легкие через интубационную трубку.
Заключение
Следует помнить, что основными составляющими успеха являются слаженность реанимационной команды и своевременность всех ее действий, поэтому необходимо отрабатывать реанимационные действия на трупах или макетах. При поступлении животного в клинику следует обязательно обговорить и письменно зафиксировать согласие или отказ владельцев животного на реанимационные мероприятия . Основным принципом реанимации на всех этапах ее проведения является положение, что «реанимация должна продлевать жизнь, а не затягивать смерть».
Статью подготовила ведущий ветврач КГО
Нестерова Н.А.
